Form Pendaftaran Mahasiswa Baru

Nama (*)

Tempat Lahir (*)

Tanggal Lahir Bln-Tgl-Thn (*)

Alamat (*)

RT / RW (*)

Desa / Kelurahan (*)

Kecamatan (*)

Kabupaten / Kota (*)

Provinsi (*)

Nomor Telp / HP (*)

Email (*)

Nomor KTP (*)

Upload Foto (File gambar, maks 500KB, *wajib di sertakan)

Upload Scan KTP (File gambar, maks 500KB, *wajib di sertakan)

Upload Scan KK (File gambar, maks 500KB, *wajib di sertakan)

Upload Scan Ijasah / Srt ker Lulus (File gambar, maks 500KB, *wajib di sertakan)

Prestasi Yang Pernah Dicapai

Data Keluarga

Nama Ayah (*)

Nama Ibu (*)

Jumlah Saudara

No HP Org Tua